なぜ重要？
KDIGO 2024 CKDガイドラインでは、ACE阻害薬またはARBの開始・増量後2〜4週以内に血圧、Cr、Kを確認することがPractice Pointとして示されています。また開始・増量後4週以内のCr上昇が30%以下で安定している場合は、直ちに中止するのではなく継続を基本に考えます。これはRAS遮断による糸球体内圧低下が、長期的な腎保護と同じ機序の一部だからです。[1]
ただし『30%までは何でも安全』という意味ではありません。心不全、脱水、過度の利尿、NSAIDs併用、敗血症などでは有効循環血漿量が低下し、ACE阻害薬・ARBによる輸出細動脈拡張が重なることでGFRが大きく低下します。Crが上がったときは薬を機械的に止める前に、体液量と併用薬を見直すことが薬剤師の介入点になります。[1][2]
K上昇も同時に評価します。アルドステロン作用が低下するとK排泄が減るため、CKD、糖尿病、MRA、K製剤、ST合剤などが重なると高K血症のリスクが上がります。高K血症が起きた場合も、必要なRAS阻害薬をすぐ失うのではなく、原因薬の整理、食事・便秘・アシドーシス、利尿薬やK吸着薬などを含めて是正可能な要因を探します。[1]
判断フロー
処方監査・病棟で見るポイント
- ✓開始前と現在のCr/eGFR、変化率
- ✓血清Kと過去の高K血症歴
- ✓血圧、起立症状、脱水・体重減少
- ✓NSAIDs、利尿薬、MRA、K製剤、ST合剤の併用
- ✓感染、下痢、嘔吐、食事摂取低下などAKI誘因
- ✓尿量低下や浮腫など臨床所見
- ✓開始・増量日と再検予定日
- ✓心不全・蛋白尿CKDなどRAS阻害薬を続ける利益
ケース：72歳、HFrEFとCKD G3b。エナラプリル増量2週間後、Cr 1.25→1.55 mg/dL、K 4.6→5.2 mEq/L。血圧104/64 mmHg。最近腰痛で市販NSAIDsを数日使用し、食欲も落ちていた。スピロノラクトン25 mgも併用中で、尿量は保たれている。
高〜中等度：国際CKDガイドライン＋臨床レビュー
KDIGO 2024はRAS阻害薬開始・増量後2〜4週でCr/Kを確認し、4週以内のCr上昇が30%を超える場合に原因評価・治療変更を検討する実務的な閾値を示しています。過去の臨床試験レビューでも、安定する30%以内の早期Cr上昇は長期腎保護と両立することが報告されています。[1][2]
ACE阻害薬・ARB開始後はCrとKを2〜4週以内に追う。
軽度Cr上昇は即中止の理由ではなく、上昇率と体液量・併用薬で読む。
高K血症ではRAS阻害薬だけを犯人にせず、是正可能な要因を先に探す。
参考文献
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. KDIGO
- Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: is this a cause for concern? PMID: 10724055. PubMed
本記事は医療従事者向けの情報整理を目的としています。個別患者への適用は、最新の電子添文・ガイドライン・患者背景・施設ルールを確認して判断してください。